Financement public de la santé en Afrique : 15 % d’un éléphant n’est pas 15 % d’un poulet
Le Dr Nkechi Olalere et Mme Agnes Gatome-Munyua à propos de la Déclaration d’Abuja de 2001 de l’Union africaine sur le financement des budgets nationaux de santé.
Par:
Agnes Gatome-Munyua and Nkechi Olalere
Lorsque les États membres de l’Union africaine se sont réunis à Abuja, au Nigeria, en avril 2001, ils se sont engagés à allouer 15 % de leur budget gouvernemental à la santé. Pourquoi ? Parce qu’il fallait davantage de ressources pour faire face aux défis sanitaires urgents de l’époque, notamment le VIH et le sida, le paludisme et la tuberculose.
Cet engagement est appelé « Déclaration d’Abuja » et les gouvernements africains font référence à cette déclaration dans les objectifs et les documents politiques du secteur de la santé.
La déclaration d’Abuja est devenue un appel à la mobilisation de plus de ressources des caisses publiques pour le secteur de la santé.
Cela a-t-il marché ?
Oui et non. Même si de nombreux pays africains ont légèrement augmenté leurs dépenses de santé, seule une poignée de pays – pas autant que les doigts d’une main – ont atteint cet objectif au cours d’une année donnée. En 2018, seuls deux pays ont atteint l’objectif.
La grande question n’est pas de savoir « qui a atteint l’objectif », car la capacité des pays africains à atteindre l’objectif a varié au fil du temps et, comme l’a dit un jour un sage, « 15 % d’un éléphant, ce n’est pas la même chose que 15 % d’un poulet ».
Il faut plutôt se demander « s’il y a eu une différence », « cela a-t-il entraîné de réels progrès dans les indicateurs de santé » et enfin « les gens sont-ils en meilleure santé et plus prospères ? Les réponses à ces questions sont plus nuancées.
L’amélioration de la santé est une entreprise coûteuse et de nombreux pays africains disposent d’une marge de manœuvre budgétaire limitée. Actuellement, les pays africains dépensent entre 8 et 129 dollars par habitant pour la santé, alors que les pays à revenu élevé dépensent plus de 4 000 dollars. Cette situation est due à plusieurs facteurs, mais le plus important d’entre eux est la faiblesse du PIB et de l’efficacité du recouvrement des impôts dans les pays africains, aggravée par la faiblesse des crédits budgétaires alloués au secteur de la santé en raison de priorités concurrentes.
Même si l’Afrique a connu une meilleure croissance économique dans un passé récent que d’autres régions, lorsque les pays africains s’enrichissent, les dépenses publiques de santé n’augmentent pas automatiquement. Entre 2001 et 2015, par exemple, les dépenses publiques de santé, en proportion de l’ensemble des dépenses, ont diminué dans 21 pays africains. Cette situation risque de s’aggraver avec la pandémie de COVID-19.
L’aide au développement dans le domaine de la santé a évincé les ressources gouvernementales et créé une dépendance à l’égard des donateurs – ce qui complique la transition des pays dont le financement par les donateurs est en baisse et dont les plans pour compenser ce changement de ressources sont inadéquats.
La faiblesse de l’exécution budgétaire et le gaspillage réduisent encore les ressources disponibles pour la santé. La faiblesse des dépenses publiques est la plus préjudiciable aux citoyens et se traduit par des dépenses élevées et un système de santé inéquitable qui ne garantit l’accès qu’à ceux qui sont en mesure de payer.
Il y a eu des défis que nous devons relever maintenant. En réalité, il est moins important d’atteindre les objectifs de dépenses que de veiller à ce que les systèmes de santé disposent de ressources suffisantes et à ce que les ressources soient utilisées de manière optimale. Une plus grande priorité accordée au secteur de la santé et une augmentation des dépenses de santé sont les approches les plus réalisables pour accroître les ressources consacrées à la santé.
Que devons-nous faire ?
Passer des objectifs de dépenses à la demande : « Quel niveau de ressources permet d’améliorer la santé de la population et la couverture sanitaire universelle (CSU) ? « Les fonds sont-ils utilisés de manière optimale pour faire progresser la santé de la population » et « Y a-t-il des possibilités d’améliorer l’efficacité et de réduire les fuites ?
Les ministères de la santé devraient plaider en faveur de ressources adéquates, avec des arguments forts et clairs pour investir dans la santé en tant que secteur productif qui renforce le capital humain, réduit la pauvreté et les inégalités, protège la sécurité sanitaire contre les pandémies, améliore la productivité de la main-d’œuvre et fournit des emplois.
Nous devrions réduire les dépenses consacrées à des programmes publics inefficaces ou inéquitables, tels que les subventions aux carburants qui profitent de manière disproportionnée aux personnes aisées, qui peuvent être réaffectées à l’augmentation des recettes publiques et, éventuellement, à l’augmentation des allocations destinées aux secteurs de la santé et du social.
Il existe des possibilités de développer des partenariats de plaidoyer avec d’autres secteurs sociaux pour donner la priorité à la sécurité alimentaire, à l’eau, à l’assainissement et à l’éducation, qui ont un impact sur le bien-être de la population et améliorent les indicateurs de développement humain. Cela nécessite, entre autres, une compréhension de l’économie politique et l’alignement des principales parties prenantes autour de ces objectifs communs.
Nous devons faire la preuve d’une utilisation efficace des ressources en matière de santé. Alors que nous nous mobilisons pour obtenir davantage de ressources, « obtenir plus de santé pour notre argent » devient une priorité. Nous entendons souvent des critiques sur la capacité d’absorption du secteur de la santé, c’est-à-dire sur la manière dont les ressources de santé sont dépensées et sur les résultats qui peuvent être démontrés à cet égard.
Bien que l’augmentation des dépenses de santé soit généralement associée à de meilleurs résultats en matière de santé, en Afrique, les résultats varient considérablement – à niveau de dépenses égal – en raison d’importantes inefficacités du système. Les données disponibles suggèrent qu’il est possible d’améliorer considérablement les dépenses de santé et, dans certains cas, de progresser vers la création de centres de santé universitaires dans le cadre des niveaux de dépenses actuels.
Les stratégies visant à faire un meilleur usage des ressources existantes comprennent l’amélioration de la rapidité et du flux des ressources de santé, la réduction de la sous-utilisation du budget de la santé, l’incitation à la productivité et à l’efficacité des travailleurs de la santé et la gestion proactive de l’achat de produits et de fournitures médicales.
Les meilleures pratiques
Personne n’a toutes les réponses, mais il y a des meilleures pratiques du continent dont on peut s’inspirer. L’Algérie, le Botswana, le Lesotho, le Kenya, le Maroc, le Sénégal et l’Afrique du Sud ont accru leur espace fiscal en améliorant leur capacité de recouvrement des impôts.
Le Gabon, le Ghana et le Nigeria ont affecté des crédits au secteur de la santé à partir des recettes publiques.
La Tanzanie et l’Ouganda ont mis en œuvre des réformes pour améliorer les flux de ressources vers les établissements de santé et ont également amélioré l’utilisation des ressources.
L’Éthiopie et le Rwanda ont atteint des niveaux élevés de couverture de la population grâce à des systèmes de protection sociale qui garantissent l’accès aux services de santé.
Alors, les objectifs de dépenses sont-ils encore pertinents aujourd’hui ?
Oui, mais nous avons besoin de plus qu’un objectif. Les objectifs de dépenses sont un moyen simple de promouvoir un programme d’action pour obtenir davantage de ressources. Lorsque les gouvernements prennent des décisions difficiles sur la manière d’utiliser leurs ressources, surtout maintenant avec les énormes chocs économiques créés par COVID-19, nous avons besoin d’un plaidoyer pour maintenir les dépenses et utiliser les fonds de manière optimale.
Nous réagissons à une crise sanitaire sans précédent et nous avons besoin de plus de ressources. Mais les investissements actuels doivent être utilisés à bon escient, dans une perspective à long terme de construction d’un système de santé plus résilient, capable de résister aux chocs ultérieurs.
Ainsi, nous pourrons sortir de la pandémie plus forts et mieux armés pour faire face aux besoins actuels en matière de santé de la population et à la prochaine crise émergente.
Le Dr Nkechi Olalere est la directrice exécutive du Strategic Purchasing Africa Resource Center (SPARC) qui donne aux pays les connaissances et les outils pratiques nécessaires pour faire de l’accès à des soins de santé abordables et de qualité une réalité pour tous. Elle a travaillé auparavant avec la Clinton Health Access Initiative en Afrique de l’Est et de l’Ouest et a plus de 16 ans d’expérience dans la mise en œuvre du financement de la santé.
Mme Agnes Gatome-Munyua est chargée de programme senior chez Results for Development. Elle est une professionnelle du financement de la santé avec 14 ans d’expérience professionnelle progressive à la tête de la recherche sur les coûts des soins de santé, la capacité et la volonté de payer, l’analyse des politiques et les études de marché pour l’assurance maladie au niveau national et régional.
Pour plus d’informations sur COVID-19, consultez le site https://www.un.org/fr/coronavirus
